Искать в словарях

А Б В Г Д Е-Ё Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ,Э,Ю,Я

Разнорабочий. Работа вахтой в Германии.

Компания ООО "Джоб Интернейшнл" лицензия № 20118251359, оказывает услуги по трудоустройству за рубежом. Имеем огромный опыт в этой сфере, а также гарантируем надежность и качество выполнения наших услуг. Ведётся постоянный набор мужчин, женщин и семейных пар.

ВНИМАНИЕ: Мы не оплачиваем стоимость оформления и перелёт.

Устройство официальное, зарплата выплачивается официально по законодательству. Никто не имеет права вычитывать какие то деньги из вашей зарплаты!

Варианты: 1) Рабочая виза на 6 месяцев (можно продлевать на месте, не выезжая из страны),

2) Рабочая виза на 1 год (можно продлевать, не выезжая из страны);

3) Также предоставим возможность оформления Вида на Жительство.

Знание языка не является обязательным. Наличие заграничного паспорта;

Требуются мужчины, женщины, а также семейные пары;

Варианты работ: фабрики, заводы.

Средняя зарплата 1500-2500 евро в месяц (130 000-230 000 рублей). Заработок указан средний, зависит от подобранной вакансии и сложности работы. + переработки оплачиваются отдельно.

Жилье предоставляется работодателем. Страховка. Премии. Официальное трудоустройство. График 10-12 часов. 5-6 дневная рабочая неделя.

ПРОЦЕСС ОФОРМЛЕНИЯ: подробная консультация, оформление контракта> заказываем приглашение от работодателя > оформление визы > отправка > прохождение границы, встреча работодателем подобранной заранее вакансии > прибытие на предприятие и место проживание.

Лицензия по трудоустройству за рубежом № 20118251359

ВОЗМОЖНО ДИСТАНЦИОННОЕ ОФОРМЛЕНИЕ ИЗ ЛЮБОГО РЕГИОНА РФ!

Также смотрите дополнительные предложения по отправке в другие страны в нашем профиле.

А также рассматриваются соискатели с опытом работы: рабочий, разнорабочий, комплектовщик, упаковщик, стикеровщик.

# работа за границей

# работа за рубежом

# трудоустройство за границей

# трудоустройство за рубежом

Работа представителем банка от прямого работодателя. В связи с увеличением клиентов появились свежие вакансии на позиции региональных представителей партнеру Тинькофф банка.

ПЛЮСЫ РАБОТЫ

Верхней границы в оплате НЕТ!

БЕЗ поиска клиентов и согласования с ними даты встреч. Для этого есть отдельная команда.

Можно БЕЗ опыта. У вас будет бесплатное обучение.

Гибкий график: (2/2, 5/2)

Дистанционное оформление со всеми отчислениями в Пенсионный Фонд и налоговую.

Дружный коллектив.

Смартфон для работы и полная оплата мобильной связи.

Скидки и акции от партнеров компании.

Выгодные условия на продукты Тинькофф банка.

ЧТОБЫ УСТРОИТЬСЯ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ

Откликнитесь на это объявление.

Получите приглашение в личный кабинет кандидата.

Заполните короткую анкету.

Ожидайте звонка менеджера.

ЗАДАЧИ РЕГИОНАЛЬНОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

Доставлять клиентам банковские продукты, в том числе карты.

Подписывать документы при передаче и консультировать клиентов, как выгодно пользоваться картами банка.

В ходе консультации представители могут подключать доп. услуги (например помочь в установке мобильного банка на телефон), за что получают дополнительную плату.

Пожалуйста, НЕ ЗВОНИТЕ! Пишите.

Опыт не нужен, но приветствуется на следующих позициях: менеджер, представитель, региональный представитель, продавец-консультант, курьер, банковский курьер, курьер банка, курьер документов, менеджер по продажам.

В таких банках, как Сбербанк, Газпром, Альфа-Банк, Промсвязьбанк, Райффайзенбанк, Открытие, Почта Банк.

А также в компаниях: Евросеть, Мегафон, Связной, СДЭК, ПЭК и т.д.

В направлениях: без опыта, студенты, банки, консультирование, продажи.

при

Большой энциклопедический словарь

ГРАН ПРИ - ( французское; слово французского происхождения Grand Prix - Большая премия, Главная премия), высшая награда на фестивале, конкурсе и тому подобные
ИСПЫТАНИЕ ПРИ ПРИЕМЕ НА РАБОТУ - по российскому праву проверка соответствия рабочего или служащего поручаемой ему работе. Срок испытания, как правило, не может превышать 3 мес., а в отдельных случаях, по согласованию с соответствующим комитетом профсоюза, 6 мес.
СОВЕТ ПРИ ВЫСОЧАЙШЕМ ДВОРЕ - высший совещательный орган в России в 1769-1801. Состоял из приближенных царя, обсуждал проекты реформ местных государственных учреждений в 1775-85.

Словарь русского языка С. И. Ожегова

гран-при - большой приз
при - Указывает на наличие чего-нибудь у кого-нибудь + Держать при себе. Быть при оружии. При желании можно всего добиться. Он сегодня при деньгах.
при - при Указывает на время, обстановку, обстоятельства + При Петре Первом. При свете лампы. Сказать при свидетелях. При неудачи не унывает.
при - при Указывает на подчиненное состояние по отношению к кому-чему-нибудь, отнесенность к чему-нибудь + Клуб при общежитии. Состоять при штабе. Няня при ребенке.
при - при около, возле чего-нибудь Столб при дороге. Битва при Бородине.
при- - Образует глаголы со значение неполной, слабой меры действия + привстать, прихворнуть, прикопить, приударить, приутихнуть, приоткрыть
при- - при- Образует глаголы вместе с суффиксами -ыва-, -ива- со значение сопутствующего действия + приговаривать, приплясывать.
при- - при- приставка Образует существительные со значение дополнительности, добавочности + привкус, призвук, присвист, присказка, привес, приплод, припек.
при- - при- Образует глаголы в сочетании с постфиксом -ся со значение освоенности действия + прижиться, принюхаться, приспособиться, приноровиться
при- - при- Образует глаголы со значение направления действия на предмет сверху вниз + придавить, прижать
при- - при- Образует глаголы со значение добавления, сближения, скрепления чего-нибудь с чем-нибудь + приземлить, пристроить, приделать, припечатать, приложить, привинтить
при- - при- Образует глаголы со значение доведения действия до конечной цели + приехать, приблизиться, прибрести, приплестись
при- - при- Образует глаголы со значение направления действия к себе, совершения действия в своих интересах + пригласить, присвоить
при- - при- приставка. Образует существительные и прилагательные со значение непосредственного примыкания к чему-нибудь + прибрежье, Прибалтика, прибрежный, приозерный, пристанционный, приречный, приграничный, приполюсный
при- - при- Образует глаголы со значение полноты, законченности действия + приучить, приохотить
при- - при- приставка. Образует прилагательные со значение существующий во время чего-нибудь прижизненный

"Толковый словарь живого великорусского языка" В. Даль

ЕРИНСТАЛИ, при - еринсбакштаге, морское; морской термин парная снасть, идущая от нока (вершины) гафеля (полурейка) к борту.
ПРИ - предлог с предложным падежом о месте, у, близь, около, возле. Город при реке, но, называя ее, говорится, говорят на. Владимир при реке, на Клязьме. При городе слобода, под городом, пригородье.
ПРИ - О людях, в бытность, в присутствии. Это бмло при мне и при многих свидетелях. Она при тебе ничего не скажет. При бытности его, при немецкое; слово немецкого происхождения Не при вас будь сказано. Это не при нас писано. При нас читано, да не при нас писано.
ПРИ - О времени, поре, при жизни кого, в чей век, времена, управление. Казань взята при Грозном. Бороды стали брить при Петре; западный за Петра. При царе Горохе, шуточно, никогда.
ПРИ - При означает связь, подчиненность, принадлежность; бытность чего, с условными отношениями к чему. Он при заводе, служит, стоит. При заводе есть и кузница. Он был адъютантом при Дибиче. При богатстве возносимся, при бедности унижаемся. При случае, сделаю. Он меня при всяком случал попрекает. Я теперь при месте, да не при деньгах. Слитно, при выражает то же, но иногда значение его вовсе изменяется, как например притолочь траву, приесть хлеб, приглядеть за чем, притомить коней, припасти бумаги, прибрать комнаты и прочее Замечательно значение этого предлога в старинном и народном языке, слитно с глаголами: тут при выражает конец делу, например Все дела приделали, владимирское отработались; обувь приносилась, всю одежу приносили, хлеб приели и прочее Перед гласными, слитно, пишут прi, но иные, перед о, у, о, ставят при.

Cловарь синонимов Н. Абрамова (разговорный)

при- - смотрите также прибавлять
при - смотрите также быть, около, присутствие

Толковый словарь русского языка Под ред. Д. Н. Ушакова

ПРИ - (без удар., кроме тех случаев, когда ударение переносится с имя существительное на предлог, например при смерти), предлог с предлог пуд
. . . 1. Непосредственно около, возле, у чьего-нибудь При входе стоит часовой. || В непосредственной близости от чего-нибудь, в местности, прилегающей к чему-нибудь Природой здесь нам суждено в Европу прорубить окно, ногою твердой стать при море. Пушкин. Жить при станции. Слобода при городе. При дороге. Город при реке. || Употр. с названием места, около или в районе к-рого произошло Сражение. Битва при Бородине. Бой при Цусиме. Сражение при Фермопилах.
. . . 2. Употр. для указания на наличие чего-нибудь рядом и в
ПРИ - ПРИЗ

Орфографический словарь под ред. проф. Лопатина

Гран-при - Гран-при́ -- Гран-при́, нескл., малый; мужской род
Мото-гран-при - Мо́то-гран-при́ -- Мо́то-гран-при́, нескл., малый; мужской род (спорт.)
ни при каком - ни при како́м -- ни при како́м (усло́вии)
ни при ком - ни при ко́м -- ни при ко́м
ни при чём - ни при чём -- ни при чём
при - при -- при, предлог
при всём при том - при всём при то́м -- при всём при то́м
при смерти - при́ смерти -- при́ смерти
при этом - при э́том -- при э́том

Новый толково-словообразовательный словарь русского языка, Т. Ефремовой

гран-при - малый; мужской род нескл. Большой приз.
при - предлог
- - - 1) с творительный падеж Употр. при выражении пространственных отношений, указывая на: 1) непосредственную близость от какого-либо места, соответствуя по значению слово, слова : около, возле кого-либо, чего-либо, поблизости от чего-либо, рядом с чем-либо; 2) предмет, в пределах которого расположено, помещается что-либо; 3) предмет, который включает в свой состав что-либо вспомогательное, подсобное; 4) место, учреждение и тысяча п., где кто-либо занимает какое-либо служебное положение, выполняет какие-либо обязанности.
- - - 2) с творительный падеж Употр. при выражении временных отношений, указывая на: 1) событие, действие, в момент которого происходит, совершается что-либо; 2) эпоху, период, время, в течение которого совершается, протекает что-либо; 3) лицо, в период жизни, деятельности или в присутствии которого совершается, происходит что-либо
- - - 3) с творительный падеж Употр. при выражении объектных отношений, указывая на: 1) обладание чем-либо; 2) наличие у кого-либо какой-либо должности, какого-либо занятия; 3) что-либо (предмет туалета, оружие и тысяча п.), что имеется непосредственно в данный момент у кого-либо
- - - 4) с творительный падеж Употр. при выражении обстоятельственных отношений, указывая на: 1) явление, обстоятельство, сопровождающее что-либо, сопутствующее чему-либо; 2) присутствие кого-либо, под присмотром, в сопровождении или под началом кого совершается действие; 3) состояние, в котором кто-либо находится, пребывает.
- - - 5) с творительный падеж Употр. при выражении причинных отношений, указывая на обладание какими-либо свойствами, качествами, которые вызывают что-либо, являются причиной чего-либо
- - - 6) с творительный падеж Употр. при выражении условных отношений, указывая на событие, явление, факт, которые являются условием для осуществления чего-либо
- - - 7) с творительный падеж Употр. при выражении уступительных отношений.
при- -
1. префикс Словообразовательная единица, образующая имена существительные со значением предметов или явлений, которые имеют дополнительный, сопровождающий характер по сравнению с тем, что названо мотивирующим именем существительным (привкус, призвук, присвист, присказка и тысяча п.).
2. префикс Словообразовательная единица, образующая имена существительные со значением территории, которая непосредственно примыкает к той, что названа мотивирующим именем существительным (Прибалтика, пригород и тысяча п.).
3. префикс Словообразовательная единица, образующая глаголы совершенного вида со значением: прибавить что-либо в дополнение к уже имеющемуся с помощью действия, названного мотивирующим словом (приварить, принанять, приплатить, пририсовать, присочинить и тысяча п.).
4. префикс Словообразовательная единица, образующая глаголы совершенного вида со значением: с незначительной интенсивностью или не полностью совершить действие, названное мотивирующим словом (привстать, призадуматься, приоткрыть, приотстать, притормозить и тысяча п.).
5. префикс Словообразовательная единица, образующая глаголы совершенного вида со значением: довести до результативного завершения действие, названное мотивирующим словом (приготовить, пригрезиться, примирить, присниться, пристыдить и тысяча п.).
6. префикс Словообразовательная единица, образующая глаголы совершенного вида со значением: достигнуть какого-либо места, доставить что-либо в какое-либо место, приблизить или присоединить что-либо к чему-либо с помощью действия, названного мотивирующим словом (привезти, придвинуть, приехать, приклеить, припаять, приплыть, прихлынуть и тысяча п.).

Финансовый энциклопедический словарь

ИСПЫТАНИЕ ПРИ ПРИЕМЕ НА РАБОТУ - по трудовому праву проверка соответствия рабочего или служащего поручаемой ему работе: может быть предусмотрена соглашением сторон при заключении трудового договора (контракта). Условие об испытании должно быть оговорено в приказе или распоряжении о приеме на работу (в противном случае считается, что работник принят без испытания).
ОБЯЗАТЕЛЬСТВА, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ПРИЧИНЕНИИ ВРЕДА - форма деликтной ответственности. По гражданскому праву РФ для возникновения обязанности возместить вред необходимы четыре условия: 1) причинение имущественного вреда, тысяча е. такого, который может быть выражен в деньгах. Вред, не поддающийся денежной оценке, возмещению не подлежит; 2) противоправность действий причинителя, тысяча е. нарушение им установленных норм и правил. Тот, кто действовал правомерно, не отвечает за причинение вреда, за исключением случаев, указанных в законе; 3) наличие причинной связи между противоправными действиями лица и причиненным вредом; 4) вина причинителя вреда; он освобождается от ответственности, если докажет, что в его действиях не было ни умысла, ни неосторожности.Однако организации и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих, обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, и при отсутствии вины с их стороны. Решение о возмещении вреда принимается в порядке гражданского судопроизводства.

Большой юридический словарь

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ ПРИ ВЫПУСКЕ ЦЕННЫХ БУМАГ - (ЭМИССИИ) - преступление в сфере экономической деятельности, предусмотренное ст. 185 УК РФ, объективную сторону которого образует внесение в проспект эмиссии ценных бумаг заведомо недостоверной информации, а равно утверждение проспекта эмиссии, содержащего заведомо недостоверную информацию, или утверждение заведомо недостоверных результатов эмиссии, если эти деяния причинили крупный ущерб.
ИСПЫТАНИЕ ПРИ ПРИЕМЕ НА РАБОТУ - смотрите также Испытательный срок.
КОММЕРЧЕСКИЕ ПРАВА ПРИ МЕЖДУНАРОДНЫХ ПОЛЕТАХ - предоставляемые государствами иностранным авиапредприятиям, воздушные суда которых в надлежащем порядке зарегистрированы в какой-либо стране, права на осуществление над своей территорией перевозок пассажиров, багажа, грузов и почты на коммерческой основе (за плату). Наделение такими правами производится на условиях взаимности и детально регламентируется соответствующими двусторонними соглашениями, заключаемыми государствами по проформе, приложенной к Заключительному акту Чикагской конвенции о международной гражданской авиации 1944г. об обмене коммерческими правами в регулярном международном воздушном сообщении. Перечень таких прав ("свобод воздуха") включает: а) право на транзитный (беспосадочный) перелет через территорию государства, предоставившего это право; б) право на транзитный перелет через территорию указанного государства с возможной посадкой в технико-эксплуатационных целях (дозаправка, техобслуживание) без выгрузки-погрузки; в) право доставки на территорию иностранного государства и выгрузки на ней пассажиров, багажа, грузов и почты, принятых на борт в государстве регистрации воздушного судна; г) право приема на борт воздушного судна для перевозки в государство регистрации пассажиров, багажа, грузов и почты с территории иностранного государства; д) право высаживать на территории иностранного государства пассажиров, выгружать багаж, грузы и почту, а равно принимать все это на борт воздушного судна для перевозки из любого третьего в любое третье государство; е) право на воздушные перевозки любых объектов между третьими государствами через собственную территорию (территорию государства регистрации); ж) право на воздушные перевозки всех видов между иностранными государствами, минуя территорию государства регистрации воздушного судна.
МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОММЕРЧЕСКИЙ АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИ ТОРГОВО-ПРОМЫШЛЕННОЙ ПА - (МКАС) - в России один из постоянных третейских судов. Он действует в соответствии с Законом РФ "О международном коммерческом арбитраже" от 7 июля 1993г., а также с Положением о Международном коммерческом арбитражном суде при Торгово-промышленной палате РФ. МКАС - самостоятельное, постоянно действующее арбитражное учреждение. В его компетенцию входит рассмотрение споров из договорных и иных гражданско-правовых отношений, которые возникают при осуществлении международных экономических связей, если коммерческое предприятие хотя бы одной из сторон спора находится за границей. Этот же суд разрешает и споры предприятий с иностранными инвестициями, международных объединений и организаций, созданных на территории РФ, между собой, между их участниками, а также споры с другими субъектами права РФ. Основанием для рассмотрения спора в указанном суде служит также арбитражное соглашение.
НЕПРАВОМЕРНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРИ БАНКРОТСТВЕ - преступление в сфере экономической деятельности, предусмотренное ст. 195 УК РФ, объективную сторону которого образуют: а) сокрытие имущества или имущественных обязательств, сведений об имуществе, о его размере, местонахождении и другой информации, передача имущества в иное владение, отчуждение или уничтожение имущества, а равно сокрытие, уничтожение, фальсификация бухгалтерских и иных учетных документов, отражающих экономическую деятельность, если эти действия совершены руководителем или собственником организации-должника либо индивидуальным предпринимателем при банкротстве или в предвидении банкротства и причинили крупный ущерб; б) неправомерное удовлетворение имущественных претензий отдельных кредиторов руководителем или собственником организации-должника либо индивидуальным предпринимателем, знающим о своей фактической несостоятельности (банкротстве), заведомо в ущерб другим кредиторам, а равно принятие такого удовлетворения кредитором, знающим об отданном ему предпочтении, если эти действия причинили крупный ущерб.
СУДЕБНЫЙ ДЕПАРТАМЕНТ ПРИ ВЕРХОВНОМ СУДЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ - федеральный государственный орган, обеспечивающий (организационно) деятельность судов общей юрисдикции и органов судейского сообщества. Возглавляется Генеральным директором, которого назначает на должность и освобождает от должности Председатель Верховного Суда РФ с согласия Совета судей РФ.
ТАЙНАЯ ЭКСПЕДИЦИЯ при Сенате - высший орган политического надзора и сыска в России в 1762-1801 гг. Вела следствие и суд по делам Е.И. Пугачева, Н.И. Новикова, А.Н. Радищева и другие

Энциклопедический словарь медицинских терминов

симптом автоматического приподнимания руки - при - вытягивании рук вперед и закрытых глазах рука больного на стороне поражения полушария мозжечка несколько приподнимается.
факультет здоровья при народном университете - смотрите также - Народный университет здоровья.

Малый медицинский словарь

АНГИНЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ - Ангина при кори
• Поражение слизистой оболочки глотки возникает в продромальном периоде и периоде высыпаний
• На слизистой оболочке щёк обнаруживают пятна Белъского-Филатова-Котика
• Коревая энантема
• Характерная кожная сыпь
• Фарингоскопическая картина варьирует от катаральной ангины до некротического процесса.
Ангина дифтерийная - самая распространённая форма дифтерийной инфекции.
• Клиническая картина
• Начало острое
• Общая интоксикация - головная боль, недомогание, снижение аппетита, адинамия
• Выраженная боль в горле, усиливающаяся на 2 сут заболевания
• Бледность.
• Фарингоскопия
• Отёчность нёбных миндалин и дужек, неяркая гиперемия с цианотичным оттенком
• В глубине лакун (при островковой форме) и/или на сводчатой поверхности миндалин (плёнчатая форма) обнаруживают налёты в виде
плёнок серовато-жёлтого или жёлто-белого цвета; налёт появляется к концу 2 сут заболевания. Плёнки толстые, удаляются с трудом, не растираются на предметном стекле, тонут в воде. После удаления плёнки на её месте формируются новые налёты
• Налёты на миндалинах сохраняются после нормализации температуры тела и исчезновения симптомов интоксикации (важно для ретроспективной диагностики нелеченой дифтерии и для профилактики осложнений - миокардита, пареза мягкого нёба и другие ).
• При ангине, сопровождающейся образованием налётов, необходимо в первую очередь подозревать дифтерийный процесс. Отрицательные результаты бактериологического исследования на дифтерию не считают достаточным основанием для отмены клинического диагноза дифтерии.
Ангина при скарлатине
• Клиническая картина
• Воспаление слизистой оболочки глотки от катарального до некротического
• Характерно появление скарлатинозной энантемы уже в конце продромального периода, тысяча е. раньше скарлатинозной экзантемы
• Типичное лицо - скарлатинозная маска: яркий румянец, бледность носогубного треугольника
• Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны.
• Фарингоскопия
• Выраженная распространённая гиперемия нёбных миндалин, твёрдого нёба с отчётливыми границами
• Отёкший и гиперемированный нёбный язычок - вид раздавленной клюквы
• Нёбные миндалины резко увеличены, гиперемированы, их изменения соответствуют фолликулярной катаральной ангине. На миндалинах появляются серовато-желтоватые налёты, иногда сливающиеся и покрывающие всю миндалину. Налёты плотно спаяны с поверхностью миндалины, но не возвышаются над ней.
Ангина при туляремии возникает при её тонзиллярно-бу-бонной форме
• Клиническая картина
• Первые 2 дня изменения миндалин носят катаральный характер, с 3 дня - плёнчатый или некротический
• Регионарный лимфаденит - заднешейные и подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются в размерах в течение 1-3 дней, сливаются, образуя туляремийный бубон (величина от ореха до гусиного яйца)
• Конгломерат лимфатических узлов не спаян с окружающими тканями, малоболезненный, склонен к нагноению и образованию фистул
• Процесс, как правило, односторонний
• Заживление медленное, от 2-3 нед до 3-6 мес, с образованием келоидного рубца.
• Фарингоскопия: миндалины увеличены в размерах, покрыты серовато-белым налётом. При некротической форме налёт имеет грязно-серый цвет, чётко отграничен и располагается ниже уровня здоровой ткани
• Диагностика: обнаружение в мазках из участков некроза и лимфатических узлах Francisella tularensis.
Ангина при брюшном тифе
• Клиническая картина
• Как начальный симптом заболевания ангина возникает в 50-70% случаев
• В продромальном периоде - подъём температуры тела
• Умеренная боль в глотке
• Лимфатические узлы увеличены на стороне поражения, болезненны при пальпации.
• Фарингоскопия: в начале заболевания - картина катаральной ангины, затем на 2 нед может возникнуть одностороннее безболезненное язвенно-некротическое поражение миндалины с образованием на ней мелких округлых язвочек с гладкими красными краями и сероватым дном, распространяющихся на нёбные дужки. Через 4 нед появляются участки грануляционной ткани с последующей эпителизацией.
Моноцитарная ангина (ангина при инфекционном моно-нуклеозе) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся моноцитозом в крови и типичными изменениями в зеве
• Этиология: первичное инфицирование вирусом Эпстайна-Барр в подростковом или более старшем возрасте
• Клиническая картина
• Острое начало с ознобом и резким подъёмом температуры тела до 40 °С и выше
• Боль в горле
• Увеличение и болезненность зачелюстных, шейных и заглоточных лимфатических узлов
• В разгар лимфаденита появляются изменения в глотке. На начальных стадиях изменения носят характер катаральной или фолликулярной ангины; в дальнейшем напоминают дифтерийную ангину (в 2/3 случаев моноцитарной ангины ошибочно ставят диагноз дифтерии)
• Возникает выраженный отёк слизистой оболочки глотки и лимфаденоидного кольца, что приводит к затруднению носового дыхания, гнусавости, ощущению заложенности ушей
• Селезёнка увеличена, плотная, безболезненна при пальпации
• Налёты на миндалинах сохраняются долго (до нескольких недель и даже месяцев), иногда рецидивируют
• Лабораторные признаки - лейкоцитоз 10-20х109/л и выше с преобладанием мононуклеаров (до 60-80%).

АНГИНЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ КРОВИ - Ангина при аграиулоцитозе
• Клиническая картина
• Повышение температуры тела до 39-40 "С с ознобами, интоксикацией, тяжёлым общим состоянием
• Сильная боль в горле
• Слюнотечение
• Гнилостный запах изо рта
• На высоте заболевания развивается геморрагический синдром: кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу
• Стоматит, поражение ЖКТ.
• Фарингоскопия. Изменения в глотке чаще локализуются на миндалинах и имеют язвенно-некротический характер, распространяясь на слизистую оболочку глотки, дёсен, гортани. В крови резко уменьшено количество всех форм лейкоцитов (до сотен клеток в 1 мкл), тромбоцитов и ретикулоцитов. Число плазматических клеток увеличено.
Ангина при лейкозе
• Клиническая картина - признаки ангины, возникающие на 3-5 сут острого лейкоза или обострения хронического
• Фарингоскопия. Изменения миндалин вначале соответствуют катаральной ангине, в дальнейшем возникает геморрагическое, язвенно-некротическое или гангренозное поражение. Некроз распространяется на слизистую оболочку полости рта, дёсен, глотки. Образовавшийся на поверхности некротизированных участков налёт имеет грязно-серый или бурый цвет, при его отторжении обнажается кровоточащая эрозированная поверхность. Регионарные лимфатические узлы увеличены.
Лечение:
• Ангины при инфекционных заболеваниях - госпитализация в инфекционную больницу. Этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Лечебно-дезинфицирующие полоскания
• При заболеваниях системы крови лечение проводят в терапевтическом или специализированном гематологическом отделении.
См. также Корь, Дифтерия, Скарлатина, Тиф брюшной, Туляремия, Мононуклеоз инфекционный, Ангина первичная. Тонзиллит, Агранулоцитоз, Лейкоз острый, Алейкия алиментарно-токсическая МКБ. J02.9 Острый фарингит неуточнённый

АНЕМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ - Анемии при хронических, инфекционных и онкологических заболеваниях (как правило, нормохромные нормоцитарные гипорегенераторные анемии, в 40% случаев - гипохромные микроцитарные) занимают второе место по частоте после железодефицитной анемии.
Этиология и патогенез
• Укорочение срока циркуляции зрелых форм эритроцитов в крови
• Нарушение утилизации железа (нарушается его высвобождение из депо)
• Относительная недостаточность эритропоэтина (эффект опосредован подавлением его продукции ци-токинами - B- и у-интерфероном)
• Изменённая реакция костного мозга на эритропоэтин.
Клиническая картина определяется основным заболеванием (например, ревматоидный артрит, туберкулёз, рак).
Диагностика
• Умеренная анемия (уровень Нb 80-100 г/л)
• Уровень ферритина сыворотки нормальный или немного повышен (в отличие от железодефицитной анемии)
• Содержание Fe2+ в сыворотке крови снижено, но ОЖСС также уменьшена (в отличие от железодефицитной анемии)
• Количество ретикулоцитов снижено (гипорегенераторная анемия).
Лечение этиотропное.
МКБ
• D63
• Анемия при хронических болезнях, классифицированных в других рубриках
• D63.0
• Анемия при новообразованиях (СОО+)
• D63.8
• Анемия при других хронических болезнях, классифицированных в других рубриках

ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ - Злокачественные опухоли - наиболее частая причина гиперкальциемии. Частота: 5-10% больных со злокачественными
опухолями.
Факторы риска
• Дегидратация
• Иммобилизация.
Злокачественные опухоли с метастазами в кости
(например, рак молочной железы, множественная миелома, лимфома) могут привести к гиперкальциемии, возникающей вследствие усиленной резорбции кости, реже - за счёт местного действия гуморальных веществ (например, фактора активации остеокластов), секретируемых метастатической опухолью. Содержание цАМФ в моче снижено, что отражает супрессию синтеза ПТГ возникающей гиперкальциемией. Опухоли без костных метастазов (например, гипернефрома, рак поджелудочной железы, плоскоклеточная карцинома лёгкого, шейки матки и пищевода, опухоли головы и шеи) вызывают гиперкальциемию, в 80% случаев секретируя относящийся к ПТГ пептид (ПТГ-П) - гуморальный фактор, действующий подобно ПТГ и связывающийся с рецепторами ПТГ, но не определяемый с помощью радиоиммунологического исследования ПТГ. ПТГ-П может вызывать биохимические эффекты, аналогичные ПТГ, включая гипофосфатемию и увеличение содержания цАМФ в моче. Обнаружение повышенного
уровня ПТГ-П и нормального или низкого содержания ПТГ позволяет дифференцировать гиперкальциемию при злокачественном заболевании от первичного гиперпаратиреоза.
Клиническая картина определяется гиперкальциемией и опухолевым процессом
Диагностика направлена на выявление локализации опухоли (УЗИ, КГ или МРТ)
Лечение этиотропное (удаление опухоли), патогенетическое и симптоматическое
• Форсированный диурез (1-2 л 0,9% р-ра NaCl в/в в сочетании с фуросемидом 80-100 мг в/в каждые 2-12 ч в течение суток). При необходимости предварительно проводят регидратационную терапию. Для восполнения потери жидкости и профилактики гипокалиемии в/в капельно вводят р-р, содержащий 0,9% NaCl и 5% глюкозы в соотношении 4:1 с добавлением КС1 (20 мЭкв/л).
• При необходимости дополнительного снижения содержания кальция применяют кальцитонин (4-8 ME/кг и/к или в/м каждые 8-12 ч), этидронат, динатрий этидронат 7,5 мг/ кг в/в ежедневно в течение 3-7 дней или памидронат (60-90 мг в/в однократно), пликамицин 25 мкг/кг в 50 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно в течение 3-6 число, числительное
• Глюкокортикоиды (например, преднизолон 40-60 мг/сут) не снижают концентрацию кальция при солидных опухолях.
• Гемодиализ показан при сопутствующей почечной недостаточности.
Течение и прогноз. Гиперкальциемия у больных со злокачественными опухолями, как правило, предвещает скорый летальный исход. Средняя продолжительность жизни после диагностики опухолевой гиперкальциемии обычно не превышает 30 дней.
См. также Гиперпаратиреоз
Сокращение. ПТГ-П - ПТГ пептид
МКБ. Е83.5 Нарушение обмена кальция
Примечание. Истинную эктопическую продукцию ПТГ наблюдают
исключительно редко.

ГИПЕРТЕНЗИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ - Эссенциальная артериальная гипертёнзия (ЭАГ) у беременных
• Достоверно об ЭАГ у беременной можно говорить при её наличии до беременности, выраженных клинических проявлениях гипертензивного состояния (головные боли, носовые кровотечения), положительном семейном анамнезе по ЭАГ
• В ранние сроки (до 20 нед) АГ не сопровождается наличием отёков, патологических изменений в моче. Возможен систолический шум на верхушке сердца, акцент II тона над аортой, гипертрофия левого желудочка
• Характерно раннее возникновение гестоза (с 24-26 нед), тяжёлое его течение, склеротические изменения сетчатки сосудов глаза. Частота. ЭАГ при беременности составляет 1-3%, АГ - 5-15%.
Влияние АГ на организм беременной и плод
• В зависимости от стадии ЭАГ
• I стадия - беременность и роды чаще протекают без осложнений
• II стадия - беременность ухудшает течение ЭАГ. При 1-И стадиях ЭАГ у многих беременных на 15-16 нед АД снижается, а после 24 нед - повышается, в 50% случаев присоединяется гестоз
• III стадия - беременность значительно отягощает течение ЭАГ, поэтому показано прерывание беременности с последующей контрацепцией. При настойчивом желании женщины иметь ребёнка и обусловленном этим позднем обращении беременной в женскую консультацию показана госпитализация.
• Патогенез патологических изменений в организме матери и плода
• Уменьшение ОЦК как результат повышения сосудистой проницаемости, снижение объёма жидкости в сосудах и её избыток во внесосудистом пространстве
• Уменьшение почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Отсюда: увеличение в крови концентрации мочевой кислоты, увеличение в плазме крови содержания креатинина и мочевины (в тяжёлых случаях)
--Снижение плацентарного кровотока -основная причина повышенной перинатальной заболеваемости и смертности.
Диагностика
• Определение диастолического АД в положении женщины полулёжа: угол с горизонтальной плоскостью 15-30° с целью устранения гемодинамических сдвигов, связанных с беременностью
• У беременных нормальный уровень диастолического АД на 10 мм рт.ст. ниже, чем при отсутствии беременности
• Диагноз АГ достоверен при диастолическом АД более 85 мм рт.ст., определённом двукратно с интервалом 4 ч, или при значении 100 мм рт.ст. при первом же измерении.
Лечение:
Общие рекомендации
• Беременным показана гипохлорид-ная диета, ограничение жидкости до 800-1 000 мл/сут. Показано ограничение употребления солёных продуктов. Диеты № 10, 10а
• Уменьшение физических нагрузок вплоть до постельного режима (в зависимости от величины АД)
• Рекомендуют положение на левом боку, поскольку в этом положении АД может снизиться из-за увеличения плацентарного кровообращения, мобилизации внесосудистой жидкости, улучшения перфузии почек и увеличения диуреза, уменьшения секреции катехоламинов. Лекарственная терапия
• Доказана безопасность и эффективность гипотензивных препаратов центрального действия - метилдопа (метил-дофа), клонидин (клофелин), а также а-адреноблокато-ров - празозин.
• Сочетание клофелина 0,075 мг 2 р/сут с верапамилом 40 мг 2 р/сут оптимально, начиная с 24 нед беременности до родо-разрешения.
• Диуретики применять не рекомендуют за исключением особых ситуаций (отёк легких), тысяча к. уменьшение ОЦК может привести к снижению плацентарного кровотока.
• В-Адреноблокаторы могут вызвать брадикардию у плода, однако возможно назначение В-Адреноблокаторов с внутренней симпатомиметической активностью, например пиндоло-ла, селективных В-Адреноблокаторов, например атенолола и метопролола.
• Ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II противопоказаны в связи с их тератогенностью.
• При расстройствах мозгового кровообращения показана терапия магензией
--По Бровкину- 24 мл 25% р-ра сульфата магния в/м каждые 4 ч четырёхкратно
• По Стрижовой -40 мл 25% р-ра сульфата магния в 400 мл реополиглюкина в/в капельно
• 15-20 мл 25% р-ра сульфата магния в/м 1-2 р/сут в течение 12 дней.
• Эффективность гипотензивных средств можно усилить гипербарической оксигенацией.
Ведение родов
• Во время родов необходимо проведение анестезиологического пособия с применением транквилизаторов (нозепам), спазмолитиков и наркотических анальгетиков (промедол)
• Показано раннее вскрытие плодного пузыря, применение управляемой гипотёнзии ганглиоблокаторами короткого действия (гигроний). Если последнюю не проводят, продолжают антигипертензивную терапию
--Обязательно проведение профилактики гипоксии плода
• Во втором периоде родов применяют нитроглицерин под язык, при необходимости - выключение потуг; у беременных с расстройствами мозгового кровообращения, а также по акушерским показаниям - родоразрешение путём операции кесарева сечения.
Возможные осложнения
--Преэклампсия
• Эклампсия
• Преждевременная отслойка плаценты
--Перинатальная гибель плода (4% случаев)
• ИМ у беременной
• Маточно-плацентарная недостаточность
• Кровоизлияния в головной мозг беременной. Течение и прогноз
• При тщательно контролируемой АГ прогноз благоприятный
• Нередко ЭАГ прогрессирует после родов, особенно при присоединении гестозов
• При сохранении высокого АД более 1 нед после родов следует рассмотреть возможные причины этого состояния - необходимо провести дифференциальную диагностику с феохромоцитомой (!), иногда возникающей во время беременности. При кормлении грудью в таких ситуациях следует но возможности применять немедикаментозные методы лечения, а при неконтролируемом АД - назначать метилдопу (метилдофу).
См. также Гипертёнзия артериальная, Гипертёнзии артериальные
симптоматические
Сокращение. ЭАГ - эссенииальная артериальная гипертёнзия
МКБ. 010-О16 Отёки, протеинурия и гипертензивные расстройства
во время беременности, родов и в послеродовом периоде

НАРУШЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ - Двигательные нарушения могут возникать как при центральном, так и при периферическом повреждении нервной системы. Терминология
• Паралич - нарушение двигательной функции, возникающее вследствие патологии иннервации соответствующих мышц и характеризующееся полным отсутствием произвольных движений.
• Парез - нарушение двигательной функции, возникающее вследствие патологии иннервации соответствующих мышц и характеризующееся уменьшением силы и/или амплитуды произвольных движений.
• Моноплегия и монопарез - паралич или парез мышц одной конечности.
• Гемиплегия или гемипарез - паралич и парез обеих конечностей, иногда и лица с одной стороны тела.
• Параплегия (парапарез) - паралич (парез) обеих конечностей (либо верхних, либо нижних).
• Квадриплегия или квадрипарез (также тетраплегия, тетрапарез) -паралич или парез всех четырёх конечностей.
• Гипертонус - повышение мышечного тонуса. Различают 2 вида:
• Мышечная спастичность, или классический пирамидный паралич, - повышение тонуса мышц (преимущественно сгибателей руки и разгибателей ноги), характеризующееся неравномерностью их сопротивления в различные фазы пассивного движения; возникает при поражении пирамидной системы
• Экстрапирамидная ригидность - диффузное равномерное воскоподобное повышение мышечного тонуса, одинаково выраженное во всех фазах активных и пассивных движений (поражаются мышцы агонисты и антагонисты), обусловлено поражением экстрапирамидной системы.
• Гипотония (мышечная вялость) - снижение тонуса мышц, характеризующееся чрезмерной их податливостью при пассивных движениях; обычно связана с поражением периферического двигательного нейрона.
• Паратония - неспособность некоторых пациентов к полному расслаблению мышц, несмотря на инструкции врача. В более лёгких случаях наблюдают ригидность при быстром пассивном движении конечности и нормальный тонус при медленном движении.
• Арефлексия - отсутствие одного или нескольких рефлексов, обусловленное нарушением целостности рефлекторной дуги или тормозящим влиянием вышестоящих отделов нервной системы.
• Гиперрефлексия - повышение сегментарных рефлексов вследствие ослабления тормозящих влияний коры головного мозга на сегментарный рефлекторный аппарат; возникает, например, при поражении пирамидных путей.
• Патологические рефлексы - общее название рефлексов, обнаруживаемых у взрослого человека при поражении пирамидных путей (у детей раннего возраста такие рефлексы считают нормальным явлением).
• Клонус - крайняя степень повышения сухожильных рефлексов, проявляющаяся серией быстрых ритмичных сокращений мышцы или группы мышц, например, в ответ на их однократное растяжение. Этиология
• Спастичность - поражение центрального мотонейрона на всём его протяжении (кора мозга, подкорковые образования, стволовая часть головного, спинного мозга), например, при инсульте с вовлечением двигательной зоны коры больших полушарий или корти-коспинального тракта
• Ригидность - свидетельствует о дисфункции
экстрапирамидной системы и обусловлена повреждением базальных ядер: медиальной части бледного шара и чёрной субстанции (например, при паркинсонизме)
• Гипотония возникает при первично-мышечных заболеваниях, поражениях мозжечка и некоторых экстрапирамидных расстройствах (болезнь Хантингтона), а также в острой стадии пирамидного синдрома
• Феномен паратонии характерен для поражений лобной доли или диффузного коркового поражения
• Координация двигательной активности может быть нарушена за счёт слабости мышц, чувствительных расстройств или поражения мозжечка
• Рефлексы снижаются при поражении нижнего мотонейрона (клеток передних рогов, спинальных корешков, двигательных нервов) и усиливаются при поражении верхнего мотонейрона (на любом уровне выше передних рогов, за исключением базальных ганглиев).
Клиническая картина
Анамнез
• Жалобы: слабость, потеря мышечной силы, тяжесть, тугоподвижность, неуклюжесть, нарушение мышечного чувства (контроля) или трудность исполнения движения
• Начало заболевания. Острое начало предполагает сосудистые нарушения (инсульт, токсические или метаболические нарушения). Слабость, нарастающая медленно в течение месяцев или лет, часто имеет наследственную, дегенеративную, эндокринную, или паранеопластическую природу. Объективное обследование
• Внешний вид мышц. Мышечная гипо- или атрофия свидетельствует о поражении переднего мотонейрона или самой мышечной ткани. Наличие фасцикуляций предполагает переднероговое поражение (нижних двигательных мотонейронов). При супраспинальном поражении наблюдают сгибательный или разгибательный спазм конечностей.
• Мышечный тонус (сопротивление мышц пассивному движению в суставах) зависит от степени мышечного сокращения и от механических свойств мышечной и соединительной тканей. Оценивают положением конечностей в покое, пальпацией мышцы и особенно определением сопротивления пассивному растяжению и движению
• Гипертонус
--Спастичность, или классический пирамидный паралич. Мышечное сопротивление при исследовании тонуса ощущается в начале движения (симптом складного ножа)
--Ригидность - диффузное равномерное воскоподобное повышение сопротивления пассивным движениям независимо от направления движения, тысяча е. одинаково поражены мышцы агонисты и антагонисты. При пассивных движениях можно ощутить ступенеобразное снижение тонуса в мышцах антагонистах (феномен зубчатого колеса)
• Гипотония (вялость) - возможно переразгибание суставов, а сами мышцы могут выглядеть бесформенными, уплощенными.
• Мышечная сила оценивается по шестибалльной системе: мышечная сила в полном объёме - 5 баллов; лёгкое снижение силы (уступчивость) - 4 балла; умеренное снижение силы (активные движения в полном объёме при действии силы тяжести на конечность) - 3 балла; возможность движения в полном объёме только после устранения силы тяжести (конечность помещается на опору) - 2 балла; сохранность шевеления (с едва заметным сокращением мышц) - 1 балл; отсутствие сокращения мышцы - 0 баллов.
• Координация движений. Оценивают характер произвольной активности, точность движений, быстроту, объём, пра-
вильность и плавность выполнения. Применяют следующие пробы: пальце-носовую, пяточно-коленную, указательную, на диадохокинез, соразмерность движений, Шильдера.
• Оценка рефлексов. По месту расположения рецепторов делят на поверхностные (кожные, со слизистых оболочек) и глубокие (рефлексы на растяжение мышц).
--Сухожильные рефлексы (рефлексы на растяжение).
• Оценивают выраженность и симметричность.
--При отсутствии рефлексов полезно использовать приём Ендрассика. В случае коленного рефлекса больной должен сцепить кисти в замок и энергично тянуть их в разные стороны, в это время повторно вызывают рефлекс (выявление активно задерживаемых больным рефлексов).
• В ответ на раздражение возможно быстрое произвольное отдёргивание.
--Наиболее клинически значимые глубокие рефлексы. На верхней конечности
- Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча (бицепс-рефлекс) - удар молоточком по сухожилию двуглавой мышцы плеча приводит к её сокращению и сгибанию в локтевом суставе. Рефлекторная дуга замыкается на уровне Cv-CVi сегментов спинного мозга, афферентные и эфферентные волокна дуги рефлекса проходят в составе мышечно-кожного нерва.
- Рефлекс с сухожилия трёхглавой мышцы плеча (трицепс-рефлекс) - удар молоточком по сухожилию трёхглавой мышцы плеча приводит к её сокращению и разгибанию в локтевом суставе. Рефлекторная дуга - чувствительные и двигательные волокна лучевого нерва, замыкается на СVII-СVIII.
- Запястно-лучевой (карпорадиальный) - удар молоточком по лучевой кости на расстоянии примерно 5 см от запястья приводит к сгибанию и супинации предплечья. Дуга рефлекса замыкается на уровне СV-СVIII, волокна входят в состав срединного, лучевого, мышечно-кожного нервов.
Глубокие брюшные рефлексы
- Рефлекторная дуга замыкается в сегментах ThVII-ThXII -сокращение прямых мышц живота при ударе молоточком в области лонного сочленения.
На нижней конечности
- Коленный рефлекс - сокращение четырёхглавой мышцы бедра и разгибание в коленном суставе при ударе молоточком по сухожилию четырёхглавой мышцы бедра непосредственно под наколенником. Дуга рефлекса: чувствительные и двигательные волокна бедренного нерва, сегменты спинного мозга LII-LIV.
- Ахиллов рефлекс. Дуга рефлекса: чувствительные и двигательные волокна большеберцового нерва, сегменты спинного мозга S1-S11.
• Поверхностные (кожные) рефлексы.
--Брюшные рефлексы (штриховое раздражение кожи живота в медиальном направлении приводит к сокращению мышц передней брюшной стенки с соответствующей стороны и смещение в эту сторону пупка). Дуга рефлекса проходит через следующие спинальные сегменты:
- Верхний брюшной рефлекс (раздражение кожи выше пупка) - Т hvi~Thv.
- Средний (раздражение кожи на уровне пупка) - ThIX-Thx.
- Нижний (раздражение кожи ниже пупка) - ThXI-ThXII.
--Кремастерный (яичковый) рефлекс - раздражение кожи внутренней поверхности бедра приводит к подтягиванию яичка вверх. Дуга замыкается в L1-Ln, чувствительные и двигательные волокна входят в состав бедренно-полового нерва.
--Подошвенный рефлекс - штриховое раздражение наружного края подошвы по направлению от пятки к пальцам приводит к
сгибанию пальцев стопы. Спинальная дуга замыкается в сегментах lv-sh и проходит в составе седалищного нерва.
--Анальный рефлекс - сокращение наружного сфинктера заднего прохода при штриховом раздражении перианальной области. Схема дуги рефлекса - S,V-SV, анально-копчиковый, половой нервы.
--Патологические рефлексы - постоянные признаки поражения центрального двигательного нейрона.
--На нижних конечностях их подразделяют на разгибательные (экстензорные) и сгибательные (флексорные): Разгибательные патологические рефлексы на нижних конечностях.
- Рефлекс Бабинскй (разгибание большого пальца с разведением остальных пальцев стопы, часто вместе со сгибанием в коленном и тазобедренном суставах). Только рефлекс Бабинскй имеет спинальное происхождение и указывает на поражение верхних мотонейронов. Раздражение должно наноситься по латеральному краю стопы: при более медиальном нанесении оно может вызывать хватательный рефлекс. Рефлекс считают патологическим только после 2-2,5 лет жизни.
- Другие патологические рефлексы разгибательного типа также выражаются разгибанием I пальца; различаются они характером и местом приложения раздражителя: рефлексы Оппенгейма, Гордона, Шефера, Чеддока. Гроссмана и другие
Сгибательные патологические рефлексы на нижних конечностях.
- Рефлекс Россолимо - быстрое подошвенное сгибание всех пальцев стопы в ответ на отрывистые удары по дистальным фалангам пальцев с подошвенной стороны.
- Рефлекс Бехтерева-Менделя - быстрое подошвенное сгибание II-V пальцев при постукивании молоточком по тылу стопы в области III-IV плюсневых костей.
- Рефлекс Жуковского-Корнилова - быстрое подошвенное сгибание II-V пальцев стопы при ударе молоточком по подошвенной стороне стопы ближе к пальцам.
--На верхних конечностях патологические рефлексы возникают при поражении центрального мотонейрона.
- Верхний рефлекс Россолимо, Россолимо-Вендеровича (возникают наиболее часто).
- Рефлекс Бехтерева - быстрое кивательное движение II-V пальцев при ударе молоточком по тылу кисти в области II-IV пястных костей.
- Рефлекс Жуковского - сгибание II-V пальцев при ударе молоточком по ладонной поверхности кисти в области III-IV пястных костей.
- Рефлекс Хоффмана - сгибательное движение пальцев в ответ на щипковое раздражение ногтевой пластинки III пальца пассивно свисающей кисти.
• Для центральных параличей характерны защитные рефлексы (рефлексы спинального автоматизма) - непроизвольные тонические синергические движения в парализованной конечности, возникающие в ответ на интенсивные раздражения рецепторов кожи и подлежащих тканей.
--Защитный (укоротительный) рефлекс Бехтерева-Мари- Фуа заключается в синергичном тройном сгибании нижней конечности в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (тыльное сгибание стопы).
--Защитный бедренный рефлекс Ремака, защитный укоротительный (удлинительный) рефлекс верхней конечности, укоротительный рефлекс Давиденкова и тысяча д.
• Походка
• Больные с мозжечковой атаксией для поддержания равновесия шире расставляют ноги при ходьбе
--При парезе разгибателей стопы больные вынуждены выше поднимать ноги (степпаж)
--При парезе мышц тазового пояса может появиться переваливающаяся (утиная) походка
--В случае спастического пареза нога описывает полукруг (цир-
кумдукция, косящая походка)
• При нарушении проприоцепции больному приходится постоянно контролировать положение своих ног зрением, ухудшение походки в темноте. Основные клинические синдромы
• Синдром центрального спастического паралича (поражение центрального двигательного нейрона)
• Снижение силы в сочетании с утратой способности к тонким движениям
--Спастическое повышение мышечного тонуса
--Повышение проприоцептивных рефлексов с клонусом или без него
--Появление патологических рефлексов Бабинскй, Оппен-хайма, Гордона и другие
• Снижение или выпадение экстероцептивных рефлексов (брюшных, кремастерного, подошвенного)
--Отсутствие мышечной атрофии или минимальная её выраженность.
• Синдром вялого паралича (поражение периферической части двигательного нейрона)
• Снижение силы
• Гипотония или атония мышц
• Гипорефлексия или арефлексия
• Неврогенная мышечная дегенерация
• Атрофия мышц и фасцикулярные подёргивания.
• Синдром мозжечковой недостаточности
• Гипотония
• Снижение сухожильных рефлексов
• Атаксия
• Нарушение походки
• Нарушение функций глазодвигательных мышц
• Дизартрия.
• Нарушение нервно-мышечной передачи
• Нормальный или пониженный мышечный тонус
• Нормальные или сниженные сухожильные рефлексы
• Отсутствие чувствительных расстройств
• Слабость часто в разных группах мышц; часто вовлекает мимическую мускулатуру и колеблется в течение короткого периода, особенно в зависимости от активности.
• Миопатические расстройства
• Слабость обычно более выражена в проксимальных отделах
--Отсутствие мышечной гипотрофии или снижения сухожильных рефлексов до клинической стадии расстройства
--Нормальные брюшные и подошвенный рефлексы
• Отсутствие чувствительных или сфинктерных нарушений.
Специальные исследования
• Рентгенография позвоночника
• Миелография
• КГ, МРТ
• Люмбальная пункция
• Электромиогра-фия
• Ферментная активность (КФК, альдолаза, ЛДГ, трансамина-зы)
• Гистологическое исследование - биопсия мышц.
Лечение симптоматическое.
Течение
• Прогрессивное нарастание двигательного дефицита свидетельствует о продолжающейся активности первичного процесса
• Эпизодическое нарастание - при сосудистом или воспалительном процессе
• Постепенное нарастание характерно для паранеопластического процесса или дегенеративного состояния
• Быстрая смена симптомов за короткий период характерна для миастении.
См. также Нарушения чувствительные при заболеваниях нервной системы, Инсульт, Инсульт геморрагический. Инсульт ишемический, Инсульт лакунарный
МКБ G80-G83 Церебральный паралич и другие паралитические
синдромы

НАРУШЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ - Чувствительные нарушения могут возникать как при центральном, так и при периферическом повреждении нервной системы. Терминология
• Дерматом - зона иннервации кожи от одного спинномозгового ганглия и соответствующего сегмента спинного мозга.
• Анестезия - отсутствие чувствительности (тактильной, температурной, болевой и другие )
• Диссоциированная - отсутствие болевой и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной или наоборот
--Истерическая - анестезия у больных истерией, характеризующаяся отсутствием органического поражения рецепторов, проводящих путей и центров нервной системы и распространяющаяся обычно на области тела, границы которых не соответствуют зонам иннервации определённых корешков или нер-
вов
--Корешковая - тотальная анестезия в зоне иннервации определённого заднего корешка спинного мозга
• Парциальная - отсутствие одного или нескольких видов чувствительности при сохранении остальных
• Сегментарная - диссоциированная или тотальная анестезия в зоне иннервации определённого сегмента спинного мозга
--Тотальная - отсутствие всех видов чувствительности
• Травматическая - анестезия, возникающая в результате повреждения чувствительных нервов и (или) центров нервной системы.
• Гипестезия - понижение поверхностной чувствительности.
• Гиперестезия - повышение чувствительности.
• Аналгезия - ослабление болевой чувствительности в результате фармакологического или иного воздействия, как правило, не приводящего к подавлению других видов чувствительности.
• Гипалгезия - снижение болевой чувствительности.
• Гипералгезия - повышение болевой чувствительности.
• Парестезия - спонтанно возникающее неприятное ощущение онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек и тысяча п.
• Дизестезия - извращение чувствительности (например, тепло воспринимается как боль или холод).
• Онемение - необычное ощущение, заключающееся в ухудшении кожного восприятия (чувствительности).
• Гиперпатия - извращение чувствительности, характеризующееся повышением порога восприятия, отсутствием точной локализации ощущений, имеющих неприятный характер, наклонностью к иррадиации, длительным последействием; возникает при неполном перерыве смешанных и чувствительных нервов, при их восстановлении после перерезки, при поражении таламуса или задних столбов спинного мозга.
• Полиестезия - нарушение поверхностной чувствительности, при котором раздражение одной точки воспринимается как раздражение многих точек.
• Аллохейрия - расстройство чувствительности, при котором наносимое на определённые участки конечности раздражение ощущается в симметричном участке противоположной конечности.
• Синестезия - возникновение при раздражении органа чувств наряду с адекватными каких-либо других ощущений (например, ощущение цвета при слушании музыки).
• Батианестезия - отсутствие проприоцептивной чувствительности. Этиология
• Зоны гипестезии во всех конечностях по типу носков и перчаток могут свидетельствовать о полиневропатии, поражении шейного отдела спинного мозга, ствола мозга или нарушении метаболизма. См. также Полиневропатии
• Вовлечение одной конечности или одной стороны тела предполагает центральное поражение
• Поражение отдельных нервов (множественная мононевропатия)
--Нервных корешков (радикулопатия)
--Спинного мозга (нарушения чувствительности ниже определённого уровня)
• Головного мозга (ге-мигипестезия)
• Гиперпатия возникает при неполном перерыве смешанных и чувствительных нервов, при их восстановлении после перерезки, при поражении таламуса или задних столбов спинного мозга
• Диссоциированная анестезия указывает на поражение участка мозга, где проводники разной модальности проходят раздельно. Особенно характерно для поражения задних рогов, передней спайки спинного мозга и для очагов в мозговом стволе.
Клиническая картина
• Типы чувствительных расстройств
--Периферический
• Сегментарный - нарушение чувствительности в зоне сегментарной иннервации
• Проводниковый - нарушение чувствительности на всём протяжении ниже уровня поражения
--Корковый - локальное выпадение чувствительности; определяется поражением определённого участка коры.
• Выделяют симптомы раздражения, выпадения и извращения функции чувствительных проводников.
• Наиболее частый признак раздражения чувствительных нейронов - боль.
--Виды боли.
- Местная (локальная) - возникает в области нанесения раздражения.
- Проекционная - при раздражении нервного ствола; проецируется в кожную зону, иннервируемую данным нервом.
- Иррадиирующая - возникает в зоне иннервации одной из ветвей нерва при нанесении раздражения в зоне иннервации другой ветви того же нерва.
- Отражённая - при заболеваниях внутренних органов, локализуются в зонах Захарьина-Хеда.
- Каузалгия (см. Синдром каузалгии).
- Фантомная - наблюдают после ампутации конечностей.
• Болевые ощущения могут быть острыми, тупыми, режущими, колющими и тысяча п.
--При поражении нервных корешков, осуществляющих преимущественно соматическую иннервацию, возникают соматалгии, локализованные в зоне разветвления спинномозговых корешков или периферических нервов. По характеру пароксизмальные или постоянные.
--При поражении волокон преимущественно симпатической нервной системы развиваются симпаталгии (вегетал-гии). Боли диффузные, глубокие, давящие, жгучие, постоянные или пароксизмальные. Часто сопровождаются спазмом периферических сосудов, густой кожей, нарушением потоотделения, трофическими расстройствами.
- Парестезии.
- Гиперпатии.
--Гипералгезии.
--Симптомы выпадения - утрата чувствительности (любого
вида поверхностной и глубокой): анестезия, гипестезия,
аналгезия, гипалгезия.
--Извращение чувствительности - гиперпатия.
• Качественные нарушения поверхностной чувствительности: полиестезия, аллохейрия, синестезия, дизестезия, батианестезия.
Исследование чувствительности
• Болевая чувствительность - при помощи булавки обследуют симметричные участки кожи. При обнаружении разницы проверяют в тех же областях температурную чувствительность с помощью пробирок с тёплой и холодной водой
• Суставно-мышечное чувство - пассивные движения концевых фаланг пальцев кисти и стопы вверх или вниз при закрытых глазах пациента. Если пациент затрудняется точно указать, в каком суставе врач производит пассивные движения, необходимо исследовать более проксимальные суставы
• Вибрационная чувствительность - проверяют с помощью камертона с частотой 128 Гц. Для этого врач прикладывает свой палец ладонной поверхностью к пальцу больного, а к тыльной поверхности пальца больного прикасается камертоном, вибрирующим после лёгкого удара. Этот приём позволяет направить вибрацию через дистальный межфаланговый сустав. В норме врач и больной отмечают конец вибрации примерно в одно время. При наличии нарушений нужно исследовать более проксимальные суставы
• Тактильное чувство определяют с помощью кусочка ваты
• Если выявлены расстройства чувствительности, необходимо установить анатомическую локализацию поражений, тысяча е. поставить топический диагноз.
Диагностика
• Важный критерий диагностики - совпадение двигательных и чувствительных расстройств, изменение рефлексов
• Рентгенография позвоночника
• КТ. МРТ
• Люмбальная пункция
• Электромиография.
См. также Невропатия периферическая. Неврит, Невропатии туннельные. Невралгия. Остеохондроз позвоночника. Нарушения двигательные при заболеваниях нервной системы МКБ. R20 Нарушение кожной чувствительности

ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ - Поражения печени при беременности - гетерогенная группа заболеваний, вызванных или спровоцированных физиологически или патологически протекающей беременностью. Некоторые из этих заболеваний носят отчётливо наследственный характер, этиология других до конца не выяснена.
• Незначительная неопределённая печёночная дисфункция может перейти в неукротимую рвоту беременных.
• Желтуха, наблюдаемая при септическом аборте, мульти-факториальна, вызвана септическим поражением клеток печени, гемолизом и гипоксией.
• Тяжёлая преэклампсия может быть связана с накоплением в печени фибрина, некрозом и кровотечениями; проявляется болями в животе, тошнотой, рвотой и умеренной желтухой.
• Спонтанный разрыв печени в области подкапсульной гематомы с внутрибрюшным кровотечением - редкая, но угрожающая жизни патология, связанная с беременностью; патогенез неизвестен; как правило, отмечают сочетание с преэклампсией.
• Холестаз (зуд) беременности (147480, R) - относительно частое нарушение, очевидно вызванное особенностями комплексного влияния нормальных гормонов беременности на транспорт жёлчи. Интенсивный зуд (самое раннее проявление холестаза) развивается во II или III триместре беременности, иногда отмечают потемнение мочи и желтуху. Воспаление печени отсутствует. Нарушение нетяжёлое, исчезает после родоразрешения, однако имеет тенденцию рецидивировать с каждой беременностью. У поражённых женщин синдром развивается на фоне приёма пероральных контрацептивов. При выраженном зуде хороший эффект от приёма холестирамина от 8 до 12 г в день. Иногда развивается кровотечение, вызванное гипопротромбинемией. Синоним: гепатоз беременности холестатический.
• Акушерская жёлтая атрофия печени - редкая болезнь неизвестной этиологии, иногда протекающая с преэклампсией; сопровождается острыми приступами тошноты и рвоты, желтухой; часто отмечают быстропрогрессирующую печёночную недостаточность. Клинические данные и лабораторные результаты напоминают молниеносный вирусный гепатит. Летальность высока. Влияние на исход беременности не изучено. При исследовании биоптатов печени выявляют маленькие капельки жира в гепатоцитах, обычно с минимальными некротическими изменениями. При выживании функция печени полностью восстанавливается и рецидивов при последующих беременностях не отмечают.
См. также Рвота беременных
МКБ. О26.6 Поражения печени во время беременности, родов и послеродовом периоде
Литература. Hirvioja M-L, Kivinen S: Inheritance of intrahepatic cholestasis of pregnancy in one kindred. Сил. Genet. 43: 315-317, 1993

РОДЫ ПРИ ТАЗОВОМ (ЯГОДИЧНОМ) ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА - Тазовое предлежание классифицируют, исходя из положения
ног и ягодиц плода.
--Чисто ягодичное предлежание. Предлежат ягодицы, ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. Наблюдают в 60-65% случаев тазового предлежания.
• Смешанное ягодичное предлежание. Ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода. Наблюдают в 25-35% случаев тазового предлежания.
• Ножное предлежание. Предлежат одна или обе стопы либо (крайне редко) колени плода
--Различают полное и неполное ножные предлежания. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном - одна ножка или колени плода
• Наблюдают в 5% случаев тазового предлежания. Частота - 2,7-5,4% всех беременностей, в 15-30% случаев заканчивается рождением ребёнка с низкой массой тела (менее 2 500 г). Факторы риска
• Пороки развития плода, например анэнцефалия, гидроцефалия, синдром Дауна
• Предлежание плаценты
• Атония матки, большое количество родов в анамнезе
• Малая масса плода или недоношенность.
Этиология
• Органические причины
• Сужение таза, аномальная форма таза
• Пороки развития матки
--Чрезмерная подвижность плода при многоводии
• Миоматозные узлы в нижнем сегменте матки
• Функциональные причины. Дискоординация родовой деятельности, приводящая к перераспределению тонуса миометрия между дном, телом и нижним сегментом матки; в таких случаях крупная плотная часть плода (головка) отталкивается от входа в таз, и плод переворачивается.
Клиническая картина
• Высокое стояние дна матки, обусловленное расположением тазового конца плода над входом в таз
• При пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная неправильной формы не баллотирующая предлежащая часть) - над входом в малый таз
• Сердцебиение плода выслушивают выше пупка или на его уровне.
Специальные исследования
• Влагалищное исследование во время родов
--При ягодичном предлежании предлежащая часть мягче, чем при головном. Можно пропальпировать борозду между ягодицами, крестец, половые органы плода
• При чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб
--При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу. С помощью пальпации крестца уточняют позицию и вид
• При ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (например, при поперечных положениях), необходимо помнить отличительные признаки конечностей плода
• По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй - вправо
• При УЗИ легко диагностируют тазовое предлежание.
Механизм родов
• Первый момент - опущение тазового конца. При вступлении ягодиц в малый таз их поперечный размер (межвертиль-ная линия) совпадает с одним из косых размеров таза. При переднем виде первой позиции ягодичная линия проходит в левом косом размере, при второй позиции - в правом. В косом размере ягодицы опускаются в малый таз, проводная точка - ягодица, обращённая кпереди и стоящая ниже задней, на ней образуется родовая опухоль.
• Второй момент - внутренний поворот ягодиц, происходящий по

Это интересно

Россия

АБВГДЕ-ЁЖЗИКЛМНОПРСТУФХЦЧШЩ,Э,Ю,Я

при