Искать в словарях

А Б В Г Д Е-Ё Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ,Э,Ю,Я

Разнорабочий. Работа вахтой в Германии.

Компания ООО "Джоб Интернейшнл" лицензия № 20118251359, оказывает услуги по трудоустройству за рубежом. Имеем огромный опыт в этой сфере, а также гарантируем надежность и качество выполнения наших услуг. Ведётся постоянный набор мужчин, женщин и семейных пар.

ВНИМАНИЕ: Мы не оплачиваем стоимость оформления и перелёт.

Устройство официальное, зарплата выплачивается официально по законодательству. Никто не имеет права вычитывать какие то деньги из вашей зарплаты!

Варианты: 1) Рабочая виза на 6 месяцев (можно продлевать на месте, не выезжая из страны),

2) Рабочая виза на 1 год (можно продлевать, не выезжая из страны);

3) Также предоставим возможность оформления Вида на Жительство.

Знание языка не является обязательным. Наличие заграничного паспорта;

Требуются мужчины, женщины, а также семейные пары;

Варианты работ: фабрики, заводы.

Средняя зарплата 1500-2500 евро в месяц (130 000-230 000 рублей). Заработок указан средний, зависит от подобранной вакансии и сложности работы. + переработки оплачиваются отдельно.

Жилье предоставляется работодателем. Страховка. Премии. Официальное трудоустройство. График 10-12 часов. 5-6 дневная рабочая неделя.

ПРОЦЕСС ОФОРМЛЕНИЯ: подробная консультация, оформление контракта> заказываем приглашение от работодателя > оформление визы > отправка > прохождение границы, встреча работодателем подобранной заранее вакансии > прибытие на предприятие и место проживание.

Лицензия по трудоустройству за рубежом № 20118251359

ВОЗМОЖНО ДИСТАНЦИОННОЕ ОФОРМЛЕНИЕ ИЗ ЛЮБОГО РЕГИОНА РФ!

Также смотрите дополнительные предложения по отправке в другие страны в нашем профиле.

А также рассматриваются соискатели с опытом работы: рабочий, разнорабочий, комплектовщик, упаковщик, стикеровщик.

# работа за границей

# работа за рубежом

# трудоустройство за границей

# трудоустройство за рубежом

Работа представителем банка от прямого работодателя. В связи с увеличением клиентов появились свежие вакансии на позиции региональных представителей партнеру Тинькофф банка.

ПЛЮСЫ РАБОТЫ

Верхней границы в оплате НЕТ!

БЕЗ поиска клиентов и согласования с ними даты встреч. Для этого есть отдельная команда.

Можно БЕЗ опыта. У вас будет бесплатное обучение.

Гибкий график: (2/2, 5/2)

Дистанционное оформление со всеми отчислениями в Пенсионный Фонд и налоговую.

Дружный коллектив.

Смартфон для работы и полная оплата мобильной связи.

Скидки и акции от партнеров компании.

Выгодные условия на продукты Тинькофф банка.

ЧТОБЫ УСТРОИТЬСЯ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ

Откликнитесь на это объявление.

Получите приглашение в личный кабинет кандидата.

Заполните короткую анкету.

Ожидайте звонка менеджера.

ЗАДАЧИ РЕГИОНАЛЬНОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

Доставлять клиентам банковские продукты, в том числе карты.

Подписывать документы при передаче и консультировать клиентов, как выгодно пользоваться картами банка.

В ходе консультации представители могут подключать доп. услуги (например помочь в установке мобильного банка на телефон), за что получают дополнительную плату.

Пожалуйста, НЕ ЗВОНИТЕ! Пишите.

Опыт не нужен, но приветствуется на следующих позициях: менеджер, представитель, региональный представитель, продавец-консультант, курьер, банковский курьер, курьер банка, курьер документов, менеджер по продажам.

В таких банках, как Сбербанк, Газпром, Альфа-Банк, Промсвязьбанк, Райффайзенбанк, Открытие, Почта Банк.

А также в компаниях: Евросеть, Мегафон, Связной, СДЭК, ПЭК и т.д.

В направлениях: без опыта, студенты, банки, консультирование, продажи.

прежде

Большой энциклопедический словарь

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ - при недонашивании, то есть в сроки 29-38 нед. беременности. Протекают обычно быстро, могут сопровождаться асфиксией плода или родовой травмой.

Словарь русского языка С. И. Ожегова

прежде - раньше чего-нибудь другого, сначала П. подумай - потом скажи.
» прежде - прежде раньше кого-чего-нибудь, перед кем-чем-нибудь, опережая кого-что-нибудь Пришел падеж или пуд всех. П. тебя догадался.
» прежде - прежде раньше этого времени, в прошлом П. он был спокойнее.
преждевременный - наступающий раньше нужного времени, срока Преждевременные роды. Преждевременное беспокойство. Волноваться преждевремен но (в значение сказ. ; еще рано волноваться).

"Толковый словарь живого великорусского языка" В. Даль

ПРЕЖДЕ - наречие преже, переже, пережь, прежь, сперва, наперед, сначала. Ты прежде поймай, а там ощиплешь!
» ПРЕЖДЕ - Давно, издавна, встарь. Прежде этих порядков не знавали. Прежде мы богаче были, а ныне обнищали. Прежде Бога боялись, а теперь черта тешим.
» ПРЕЖДЕ - предлог с родительный падеж падеж Лень прежде нас родилась. Прежде веку не умирают. Я переж его пришел, перед его, напредь. Которые прежь сего были во дворянех, Котошихин Прежний, или церковь; церковное слово, церковный термин; церковно-славянское; церковно-славянского происхождения преждний, преждебывший, прошлый, прошедший, минувший, бывший некогда; все, что было и прошло. У нас опять прежний кучер, отпущенный и снова принятый. У нас все попрежнему, постарому. Прежние времена не нынешние, прошлые, давние. Чай прежней покупки лучше. Преждевременный, довременный, досрочный, ранний, ранневременный. Преждевременная жара. Преждевременная смерть, в молодых летах или гибель, насильственная или случайная ность, состояние, свойство по имя прилагательное Преждеименнованный, прежденазванный, или старый, старая форма имени прежденареченный, преждереченный, наперед, впереди названный, вышеименованный, вышепомянутый, сказанный. Преждепочившие предки наши. Кайтеся, поминаючи преждесотворенные грехи. Прежневремянняый, давнишний, старинный, ветхий или древний. Прежневременные порядки ныне все отменены. В горных породах бывают остатки прежневременных растений и животных.

Cловарь синонимов Н. Абрамова ( разговорная форма )

Прежде - до, предварительно, заранее, раньше; заблаговременно, вовремя, загодя; накануне, в навечерие; в старину, встарь, древле, в прежнее (мое, наше) время, во время оно; прежде всего, перво-наперво, первее всего, сперва, сначала. Как прежде, по-прежнему, по-старому. "Так древле в море кинул царь алмаз". Лерм. В доброе старое время. Я знал это наперед. Задолго до этого события. (За) месяц тому назад. Ср. <Давно, Недавно, Некогда и Перед>. См. давно, до, заранее, некогда || как прежде
преждевременно - смотрите также безвременно, рано
преждевременный - смотрите также ранний

Толковый словарь русского языка Под ред. Д. Н. Ушакова

ПРЕЖДЕ - 1. наречие До этого времени, в предшествующее время, раньше; противоположное, в противоположном значении теперь. Как и прежде, навстречу бедного певца, прыгнула Оленька с крыльца. Пушкин. Прежде, при царской власти, высшее образование было доступно только единицам, а теперь, при советской власти - миллионам.
. . . 2. наречие Сначала, раньше, чем что-нибудь другое; противоположное, в противоположном значении потом. Я красавицу младую прежде сладко поцелую. Лермонтов. Вот с маменькой-то покалякаем прежде. А. Островский. Прежде измучит, истомит, унизит в собственных глазах, и потом бросит. Гончаров
ПРЕЖДЕВРЕМЕННОСТЬ - преждевременности, множественное число нет, женский род ( слово книжное ). Отвлеч. имя существительное к преждевременный.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЙ - преждевременная, преждевременное; преждевременен (редко), преждевременна, преждевременно ( слово книжное ). Происходящий или происшедший ранее надлежащего, назначенного, нормального времени. Преждевременный приход поезда. Преждевременные роды. || Происходящий или происшедший раньше, чем можно было ожидать, чем следовало бы, необычно рано. Преждевременное развитие. Преждевременно поседевшие усы на соответствовали его твердой походке и бодрому виду. Лермонтов.
ПРЕЖДЕНАЗВАННЫЙ - прежденазванная, прежденазванное ( слово книжное офиц.). Такой, что был назван, поименован раньше, прежде, в предшествующих строках, страницах.

Орфографический словарь под ред. проф. Лопатина (c уд.)

прежде - пре́жде -- пре́жде, наречие и предлог
преждебудущее время - преждебу́дущее вре́мя -- преждебу́дущее вре́мя
преждевременно - преждевре́менно -- преждевре́менно, наречие
преждевременность - преждевре́менность -- преждевре́менность, -и
преждевременный - преждевре́менный -- преждевре́менный; крайняя форма -менен и -мен, -менна
прежденазванный - преждена́званный -- преждена́званный
преждеосвященный - преждеосвяще́нный -- преждеосвяще́нный ( церковь; церковное слово, церковный термин; церковно-славянское; церковно-славянского происхождения )

Новый толково-словообразовательный словарь русского языка, Т. Ефремовой

прежде -
1. наречие
- - - 1) Раньше, до этого времени, в предшествующее время.
- - - 2) Сначала, сперва.
2. предлог с родительный падеж падеж Употр. со значениями: 1) раньше кого-либо, чего-либо; 2) за какое-либо время до чего-либо, раньше чего-либо
преждевременно -
1. наречие Соотносится по значение с прилагательное : преждевременный.
2. предикатив Оценка какой-либо ситуации, чьих-либо действий как происходящих ранее намеченного срока.
преждевременность - женский род Отвлеч. имя существительное по значение прилагательное : преждевременный.
преждевременный - прилагательное Происходящий, наступающий раньше надлежащего, назначенного срока, времени. прежде всего наречие Сначала (как самое важное, самое главное). прежде нежели союз устаревший, устаревшая форма Употр. при присоединении придаточной части сложноподчиненного предложения, действие которой следует за действием главной части; до того как, перед тем как, прежде чем. прежде чем союз Употр. при присоединении придаточной части сложноподчиненного предложения, действие которой следует за действием главной части; до того как, перед тем как.

Энциклопедический словарь "Святая Русь"

ПРЕЖДЕ РОЖДЕСТВА И ПО РОЖДЕСТВЕ ДЕВА - чудотворная икона Пресвятой Богородицы. Находилась в Николо-Мефодиевом Пешношском монастыре Дмитровского уезд. Московской еп. с 1792. Празднуется 17/30 октября.
ЛИТУРГИЯ ПРЕЖДЕОСВЯЩЕННЫХ ДАРОВ - вид литургии, во время которой не совершается Таинство Евхаристии, а верующие причащаются Преждеосвященными Дарами, тысяча е. освященными прежде, на предыдущей литургии сверху Василия Великого или сверху Евангелие от Иоанна или послание Иоанна а Златоуста.

Большой юридический словарь

ПРАВО ПРЕЖДЕПОЛЬЗОВАНИЯ - право на дальнейшее безвозмездное использование авторского предложения предприятием (организацией), которое до подачи заявки на выдачу патента на изобретение (до даты конвенционного приоритета) и независимо от изобретателя применило на территории данной страны тождественное изобретение другого лица (сделало к этому приготовления).

Энциклопедический словарь медицинских терминов (rus-lat)

атрофия альвеол преждевременная - смотрите также Пародонтоз.
отслойка плаценты преждевременная - (ablatio placentae praematura) - преждевременное, до рождения плода, отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, что может быть причиной внутриматочного кровотечения; наблюдается как осложнение беременности или родовой
синдром преждевременного возбуждения желудочков - смотрите также Вольффа-Паркинсона-Уайта синдром.
преждевременное отхождение вод - излитие околоплодных вод, обусловленное разрывом плодных оболочек до начала родов (при отсутствии схваток).
роды преждевременные угрожающие - (partus praematurus imminens) - возникновение нерегулярной родовой деятельности на 28-37-й неделях беременности.

Малый медицинский словарь

ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ - Преждевременная отслойка плаценты - отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки до рождения ребёнка. Основной признак - кровотечение.
• Наружное кровотечение бывает при отделении периферической части плаценты. Кровь изливается через шейку матки, матка напряжена и болезненна, плод жизнесп особенно Затем происходит гибель плода, возникает коагулопатия (в 30% случаев тяжёлая).
• Незначительное наружное кровотечение (или его отсутствие). Диагностируют при выявлении ретроплацентарной гематомы после рождения жизнеспособного плода. Скрытое кровотечение возникает реже. Кровь накапливается между плацентой и маткой; периферия плаценты остаётся прикреплённой к матке.
Частота
• 0,5% всех беременностей
• 56,6% случаев происходит во время беременности
• 43,4% - в периодах раскрытия и изгнания
• 15% - при наличии однократной отслойки плаценты в анамнезе, 20% - при отслойке плаценты в анамнезе более 1 раза. Этиология и патогенез. Спонтанный разрыв сосудов плацентарного ложа, неспособность матки к эффективному сокращению; не происходит пережатия сосудов, образуется ретроплацентарная гематома
• Наиболее частые.причины (снижение эластичности терминальных отделов сосудов и септ межворсинчатых пространств в области прикрепления плаценты; повышение их хрупкости приводит к разрывам при изменении давления в сосудах матки, колебаниях давления амниотической жидкости и других незначительных механических нагрузках)
• Токсикоз второй половины беременности (45% случаев происходит на фоне длительного вялотекущего гестоза) 4 Эссенциальная артериальная ги-пертёнзия
• Заболевания почек, сопровождающиеся артериальной ги-пертёнзией
• Острые инфекционные заболевания
• Менее частые причины
• Травма в результате удара в живот, падения, наружного акушерского поворота плода, амниоцентеза
• Быстрое изменение объёма матки после излития околоплодных вод при многоводии или двойне. Факторы риска
• Курение (особенно более 1 пачки сигарет в день)
• Большое количество родов в анамнезе
• Злоупотребление алкоголем, наркотики
• Короткая пуповина
• Артериальная гипертёнзия, обусловленная беременностью
• Отслойка плаценты в анамнезе
• Сочетание
артериальной гипертёнзии и 3 (и более) родов в анамнезе
• Преждевременное отхождение околоплодных вод
• Возраст беременной старше 35 лет.
Клиническая картина варьирует в зависимости от типа и степени отслойки плаценты.
• Отслойка периферической части плаценты с наружным кровотечением представляет меньшую опасность, чем центральная отслойка со скрытым кровотечением.
• Степень отслойки плаценты (лёгкая, средняя, тяжёлая) определяют, ориентируясь на состояние женщины и плода.
• Лёгкая степень: плацентарное кровотечение <500 мл; отслаивается <25% плаценты; дискомфорт в нижних отделах живота; неполное расслабление матки; удлинение времени свёртывания крови; гипофибриногенемия, дистресс плода отсутствует.
• Средняя степень: плацентарное кровотечение 500-1000 мл; отслаивается 25-50% плаценты; продолжительные боли в животе; непрекращающиеся сильные схватки; возможна ранняя коагулопатия потребления; дистресс плода.
• Тяжёлая степень - плацентарное кровотечение >500 мл или скрытое; отслаивается >50% плаценты; боль в животе кинжальная, разрывающая; матка между схватками не расслабляется; шок, олигурия, коагулопатия потребления; выраженный дистресс или гибель плода.
• Основные признаки.
• Влагалищное кровотечение средней интенсивности (необходима смена одной прокладки или тампона в час) в III триместре беременности
• Кровопотеря может быть скрытой (за счёт формирования ретроплацентарной гематомы), клинические симптомы могут не соответствовать объёму внешнего кровотечения (вплоть до шока при умеренном кровотечении)
• Застой крови в малом тазу при беременности может увеличивать кровопотерю
--Поскольку ОЦК при беременности увеличен, кровопотеря может превысить 30% до появления признаков шока и гиповолемии.
• Боль в спине и животе (даже при отсутствии сокращений миометрия).
• Сокращения миометрия, матка напряжена и болезненна, полностью не расслабляется.
--Уменьшение пульсового давления, увеличение диастоличес-кого АД, ортостатическая гипотёнзия, тахикардия - первые признаки уменьшения ОЦК.
• Глухость сердечных тонов плода, невозможность или трудность пальпаторного определения частей плода вследствие напряжённости матки.
Лабораторные исследования
• Определение группы крови, Rh-принадлежности
• Проба Кумбса
• Полный клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов и определением свёртываемости
• Проба на совместимость крови женщины с кровью донора (проводят трижды)
• Если появляется подозрение на развитие ДВС, необходимо помнить, что содержание продуктов расщепления фибрина при беременности возрастает и поэтому не столь информативно
• Нор-моцитарная нормохромная анемия на фоне острого кровотечения
• Увеличение ПВ и ЧТВ, содержание фибриногена менее 1,0-1,5 г/л; при развитии ДВС количество тромбоцитов резко снижается
• Положительная проба на AT, если произошла изосенсибилизация Аг Rh0-D. Специальные исследования
• Проба Клейхауэра-Бетке для выявления кровотечения у плода
• Коагуляционная проба у постели боль-
ной с отсутствием или слабым свёртыванием крови через 7-10 мин указывает на коагулопатию
• Проба для определения плодного происхождения крови: смешивают кровь, взятую из влагалища женщины, с небольшим количеством водопроводной воды (чтобы произошёл гемолиз), несколько минут центрифугируют; затем жидкость, расположенную над осадком и имеющую розовый цвет за счёт содержащегося в ней Нb, смешивают с гидроксидом натрия (1 мл NaOH на каждые 5 мл жидкости) и через 2 мин оценивают цвет - если жидкость содержит Нb плода, её цвет останется розовым, а Нb взрослого даст жёлто-коричневое окрашивание
• Гематологическая окраска влагалищной крови и выявление эритроцитов, содержащих ядра (обычно они плодного происхождения)
--Выяснение соотношения лецитин/сфин-гомиелин в околоплодных водах, если решают вопрос о преждевременном родоразрешении
• УЗИ - выявление ретроплацентарной гематомы, закругление края плаценты или её утолщение. Дифференциальный диагноз
• Разрыв матки
• Предлежание плаценты
• Предлежание сосудов
• Поражения влагалища и шейки матки, приводящие к кровотечению из них
• Новообразования
• Другие состояния, сопровождающиеся болью в животе (например, аппендицит),
Лечение:
Диета. Приём пищи запрещён до стабилизации состояния и исключения необходимости кесарева сечения. Тактика ведения зависит от состояния женщины и плода и степени отслойки плаценты
• Госпитализация до стабилизации состояния
• Лёгкая степень - нет необходимости в немедленном родоразрешении. При выявлении дистресса плода или усилении кровотечения показано кесарево сечение
• Если плод испытывает дистресс, необходимо срочное родоразреше-ние (через естественные родовые пути или путём кесарева сечения)
• Если плод мёртв и нет выраженного кровотечения, не поддающегося терапии кровезаменителями, отдают предпочтение родоразрешению через естественные родовые пути. Для стимуляции родов используют амниотомию и введение окситоцина. Если отслойка плаценты прогрессирует, показано срочное оперативное родоразрешение даже в случае гибели плода
• Назначение 02 всем пациенткам
• Постоянное наблюдение по крайней мере в течение 4 ч для выявления признаков травмы/гибели плода, отслойки плаценты, кровотечения от плода к беременной (особенно если госпитализации предшествовала травма)
• Контроль за жизненно важными показателями, поддержание Ht выше 30%, диуреза более 30 мл/ч
• Внутривенное введение кристаллоидных растворов, установка центральных катетеров только после исключения нарушений коагуляции
• Периодическое определение времени свёртывания крови и парциального давления газов артериальной крови, если есть подозрение на развитие ацидоза
• Положение беременной на левом боку может увеличить венозный возврат и сердечный выброс до 30% исходного объёма
• Возможна установка внутриматочного катетера для определения давления в полости матки (опасность для плода возрастает при увеличении давления)
• При тяжёлой отслойке плаценты, если плод жив и жизнеспособен, показано срочное родоразрешение при условии удовлетворительного состояния женщины. Амниотомия ускоряет роды. Лекарственная терапия
• Препараты выбора
--Интенсивное внутривенное введение жидкостей (0,9% р-ра NaCl или р-ра Рйнгера)
• Переливание цельной донорской крови и замороженной эритроцитар-ной массы для поддержания Ht выше 30%
--Окситоцин для
ускорения родоразрешения
--Токолитики (например, ритод-рин) можно применять при небольшой неосложнённой отслойке
--Rh0-(aHTH-D)-Ig, если кровь женщины Rh-отрицатель-на при положительной пробе Клейхауэра-Ветке (300 мкг Rh0-aHTH-D-Ig на каждые 15 мл эритроцитов плода, попавших в кровоток женщины). Если проба Клейхауэра-Бетке вновь становится положительной, повторное введение Rh0-(анти-DMg (расчёт тот же)
--Переливание свежезамороженной плазмы и тромбоцитов при коагулопатии, по показаниям - криопреципитат и фибриноген.
• Противопоказание - назначения токолитиков следует избегать при досрочных родах, пока не исключена отслойка и не определено состояние плода.
• Меры предосторожности
--Применение окситоцина с целью усиления слабой родовой деятельности на фоне пропитывания миометрия кровью увеличивает риск разрыва матки
• Применение криопреципитата и фибриногена сопряжено с риском передачи инфекции при гемотрансфузии.
Осложнения
• Геморрагический шок может развиться в результате как скрытой, так и наружной кровопотери
• Коагулопатия потребления (ДВС) - 30% случаев тяжёлой формы отслойки плаценты, сопровождающейся гибелью плода
• ОПН возникает из-за спазма сосудов почек в результате массивного кровотечения и гиповолемии. В тяжёлых случаях возможно развитие острого канальцевого некроза
• Симптомокомплекс Кювелёра (Кювелёра матка) связан с обширным пропитыванием миометрия кровью и попаданием её под серозную оболочку матки. Хотя в некоторых клиниках Симптомокомплекс Кювелёра не считают показанием для гистерэктомии, российская школа акушеров-гинекологов рекомендует в таких -случаях производить экстирпацию, а при наличии небольших участков имбибиции ограничиться надвлагалищной ампутацией матки
• Эмболия амниотической жидкостью (возникает редко) может дебютировать ДВС и тяжёлыми нарушениями функции органов дыхания.
Течение и прогноз
• Смертность плода 0,5-1%, перинатальная смертность 30-50%
• При травме и отслойке плаценты материнская смертность 1%, смертность плода 30-70%
• Роды обычно быстрые, но часто со слабостью родовой деятельности.
Синоним. Дородовое отделение плаценты МКБ 045 Преждевременная отслойка плаценты См. также Предлежание плаценты, Эритробластоз плода, Свёртывание внутрисосудистое диссеминированное Литература. Scott CJ et at: Emergencies in pregnancy. Patient Care. Aug 15: 132-150, 1991; Lowe TW et al: Placental abruption. Clinical OfiGyn. 33(3), Sept. 1990

РОЛЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ - Преждевременные роды - роды, наступившие на сроке беременности от 28 до 38 нед.
• Недоношенным считают ребёнка, рождённого на сроке беременности менее 37 нед с малой массой тела при рождении (500-2499 г), физическими признаками незрелости и системными нарушениями. Новорождённых с низкой массой тела, но физиологически зрелых (например, новорождённые с внутриутробной задержкой развития) и крупных детей, не достигших физиологической зрелости (например, детей, рождённых от матерей с сахарным диабетом), не считают недоношенными.
• Недоношенные дети значительно отличаются от доношенных по внешнему виду: длина их тела от 35 до 45-47 см, длина головки достигает 1/3 длины тела (у доношенных -1/4); нижние конечности короче; кожа красная, сухая, морщинистая, обильно покрыта сыровидной смазкой и зародышевыми волосками; ногти на пальцах рук и ног слабо развиты, не доходят до кончиков пальцев; ушные раковины мягкие и плотно прилегают к черепу; кости черепа подвижные, мягкие; малый родничок открыт, большой родничок велик, швы между костями черепа могут быть не закрыты. Частота
--В России частота невынашивания беременности колеблется от 7 до 25% и не имеет тенденции к снижению
• В России число недоношенных составило в 1996 году 61,2 на 1 000 детей, родившихся живыми
• Около 6% детей рождается до полных 36 нед беременности
• Около 2-3% детей рождаются до 33 нед беременности
• Приблизительно 50% случаев перинатальной смерти наблюдают среди детей, рождённых до 33 нед беременности
• Причина перинатальной гибели в 50-70% случаев - осложнения, обусловленные преждевременными родами.
Факторы риска. У пациентки, ранее родившей недоношенного ребёнка, риск повторных преждевременных родов при следующей беременности составляет 20-30%; у 50% женщин, родивших преждевременно, факторы риска выявить не удаётся
• Низкое социально-экономическое положение женщины
• Возраст моложе 16 лет и первобеременные старше 30 лет
• Акушерский анамнез, осложнённый предыдущими преждевременными родами. Наличие в анамнезе одних преждевременных родов увеличивает риск в 4 раза, двух преждевременных родов - в 6 раз
• Род занятий, требующий физической нагрузки или сопровождающийся психологическими стрессами
• Курение более 10 сигарет в день
• Употребление наркотических средств (особенно кокаина)
• Осложнённый акушерский анамнез
--Прерывание предыдущей беременности в плановом порядке, особенно после 12 нед беременности
--Внутриутробное воздействие на пациентку диэтилстильбэстрола, вызывающее пороки развития и заболевания шейки или тела матки и влагалища
• Осложнения во время беременности, предрасполагающие к преждевременным родам
• Истмикоцервикальная недостаточность. Шейка матки раскрывается без схваток, если внутриматочное давление превышает силу сократительной способности шейки матки. При несостоятельности шейка матки обычно начинает открываться во II триместре беременности. При раскрытии шейки матки более 3-4 см могут начаться преждевременные роды (рефлекс Фергюсона)
• Инфекции верхних мочевых путей
• Бессимптомная бактериурия
• Пиелонефрит
• Другие заболевания
• Артериальная гипертёнзия
• Преэклампсйя и эклампсия
• Бронхиальная астма
• Гипертиреоз
• Заболевания сердца
• Холестаз
• Анемия с уровнем Нb менее 90 г/л
• Состояния, приводящие к перерастяжению матки
• Многоплодная беременность
• Некоторые пороки развития плода, сопровождающиеся многоводием
• Сахарный диабет
• Rh-конфликт
• Кровотечение во время беременности
• Хирургические операции на органах брюшной полости
• Сепсис
• Внутриутробная инфекция.
Клиническая картина
• Болезненные спазмы в низу живота
• Боли в пояснице
• Чувство давления в полости таза
• Выделения из влагалища, в тысяча число, числительное кровянистые, возникающие в результате раскрытия шейки матки или разрыва плодных оболочек
• Учащение мочеиспускания
• Регулярные сокращения матки
• Отхождение околоплодных вод
• Раскрытие шейки, матки не менее 2 см
• Сглаживание шейки матки не менее чем на 80%.
ВЕДЕНИЕ. Раннее выявление угрозы преждевременных родов - ключ к успешному ведению беременной. Иногда симптомы бывают настолько незаметны, что могут быть проигнорированы и пациенткой, и врачом
• Подготовка пациентки. Пациентка должна знать ранние признаки преждевременной родовой деятельности
• Врач должен каждую неделю проводить обследование беременных группы риска для выявления ранних признаков начала родовой деятельности
--Раскрытие внутреннего и наружного зева
• Сглаживание шейки матки и её размягчение
• Изменение положения матки
• Изменение расположения предлежащей части плода
• Всех беременных с выкидышами или преждевременными родами в анамнезе госпитализируют для обследования и лечения за 2 нед до срока предшествующего прерывания беременности. В 16, 20 и 28 нед беременности необходимо определение содержания кетосте-роидов в моче (или в крови), тысяча к. именно в эти сроки надпочечники плода начинают секретировать стероидные гормоны, что может привести к снижению синтеза гормонов организмом беременной; в таких случаях необходимо экзогенное введение гормонов или увеличение принимаемой дозы
• Изменение состояния шейки матки или повышение возбудимости миометрия с .возникновением схваток - показания для госпитализации пациентки
• Изменения со стороны шейки матки без болезненных сокращений при беременности на сроке менее 24 нед указывают на необходимость серкляжа шейки матки и назначения постельного режима. Если хирургическое вмешательство представляет угрозу для беременности (шейка матки сглажена более чем на 80% в 16 нед беременности), рекомендуют введение пессариев (кольцо Гольджи с 24-26 до 35 нед; стерилизацию кольца и его смену проводят каждые 7-10 дней)
• У большинства беременных преждевременые роды чаще наблюдают при наличии трёх признаков:
• Раскрытие внутреннего зева на 1 см
• Длина шеечного канала менее 1 см
• Наличие болезненных сокращений матки (схватки).
Лечение:
Тактика
• Постельный режим. Оптимальное положение - на левом боку
• Обильное питьё для усиления маточного кровотока
• Проведение пробы на бессимптомную бактериурию, возникающую у 3-5% всех беременных. При выявлении бактериурии проводят 7-дневный курс лечения антибиотиками и посев мочи каждые 6-8 нед для своевременной диагностики рецидива
• Прекращение курения
• Консультации с психологами и психиатрами с целью уменьшения психологического стресса, связанного с преждевременными родами
• Лечебный амниоцентез с выведением 500 мл жидкости, если причина перерастяжения матки и возникновения схваток - многоводие
• Прекращение половых сношений на сроке беременности 20-36 нед
• Если срок беременности 27-34 нед, необходимо назначить глюко-кортикоиды для ускорения созревания лёгких
• При возможности - контроль за сокращениями матки на дому (амбулаторная токодинамометрия). В отечественной практике - лечение только в стационаре
• Терапия на дому тербуталином (с помощью автоматического насоса) с целью подавления сокращений миометрия. В отечественной практике - лечение только в стационаре
• При неэффективности проводимой терапии и начале родовой деятельности необходимо родоразрешение. Следует принимать меры по предупреждению преждевременного отхожде-ния околоплодных вод, постоянно наблюдать за сердцебиением плода и проводить профилактику гипоксии. Во втором периоде для уменьшения травмирования плода при его прохождении через Бульварное кольцо рекомендуют проведение блокады полового нерва и перинео- или эпизиотомию. В третьем периоде - профилактика кровотечения. Лекарственная терапия
• Инфузия 500 мл 5% р-ра глюкозы в течение 30 Минская губ.; слово из Минской губ.
• Магния сульфат в дозе 1-3 г/ч после нагрузочной дозы 4 г -эффективен при развитии фетоплацентарной недостаточности. При угнетении дыхания, вызванном введением магния сульфата, в/в вводят 10 мл 10% р-ра глюконата кальция.
• (5,,-Адреномиметики (ритодрин, тербуталин). В отечественной практике применяют также партусистен 0,5 мг в 500 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно со скоростью 15-20 капель/мин до угнетения сократительной деятельности матки
• Тербуталин - по 0,25 мг п/к каждые 30 мин (максимально 6 доз), затем внутрь по 5 мг каждые 4-6 ч
• Ритодрин - в/в капельно (50 мг в 500 мл 0,9% р-ра NaCl), начиная с 100 мкг/мин, постепенно увеличивая на 50 мкг/мин каждые 10 мин до полного расслабления матки, после чего скорость введения снижают на 50 мкг/мин каждый час до 100 мкг/мин. Инфу-зию продолжают 6-24 ч после прекращения сокращений матки (скорость введения не выше 0,35 мг/мин), а затем препарат назначают внутрь по 10 мг каждые 2-6 ч
--Побочные эффекты
• На организм матери: тахикардия, артериальная гипертёнзия с увеличением пульсового давления, тремор, тошнота, раздражительность, гипергликемия, гипокалиемия, ги-перурикемия, метаболический ацидоз
• На организм новорождённого: гипогликемия, гипокальциемия и артериальная гипо-тёнзия (особенно после применения препаратов за 2-3 дня до родоразрешения)
• Противопоказания: пороки сердца, стенокардия, тяжёлая форма эклампсии, выраженная артериальная гипертёнзия, маточные кровотечения неясной этиологии, кровотечения при предлежании или отслойке плаценты, внутриутробная инфекция, выраженная внутриутробная задержка роста плода, гипертиреоз или некомпенсированный сахарный диабет, а также любые показания к прерыванию беременности.
• НПВС (например, ибупрофен, индометацин) снижают вероятность возникновения преждевременных родов, но могут вызывать преждевременное сужение или закрытие артериального протока у плода.
• Блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, ни-федипин).
• Глюкокортикоиды (например, дексаметазон по 8 мг в/м 2 раза с промежутком 12 ч или по 4 мг 2 р/сут в течение 2-3 дней) снижают частоту возникновения респираторного дистресс-синдрома у новорождённого, особенно при назначении на сроке 28-32 нед беременности за 24 ч до родоразрешения.
• ЛС, не рекомендуемые к применению
• Седативные препараты и анальгетики (неэффективны)
• Сосудорасширяющие средства (только по жизненным показаниям)
• Ингаляционные средства для наркоза.
См также Амниоцентез, Роды физиологические, Беременность(п1) МКБ. О60 Преждевременные роды

Это интересно

Россия

АБВГДЕ-ЁЖЗИКЛМНОПРСТУФХЦЧШЩ,Э,Ю,Я